WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM 
DLA OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH
W ROKU AKADEMICKIM ……../……..

Wniosek złożono dnia …………………
data i podpis osoby przyjmującej

Imię i nazwisko studenta : ………………………………………………………………………
Nr tel.: …………………………….…….	e-mail: …………………...……………………….
Adres do korespondencji: ……………………………………………………………………….
Wydział: …………………………….…..	Rok studiów: …………………………….….. ….
System studiów (zaznacz właściwe poprzez wstawienie w nawiasie znaku x):
[⁮] Stacjonarne 				[⁮] Pierwszego stopnia
[⁮] Niestacjonarne				[⁮] Drugiego stopnia
						[⁮] Jednolite magisterskie

Proszę o przyznanie stypendium dla osób niepełnosprawnych.

W celu potwierdzenia prawa do świadczenia załączam następujące dokumenty:

1.	……
2.	…..
3.	…..

………………………………….
data i podpis studenta

Oświadczam, że zapoznałem/am się z Regulaminem świadczeń dla studentów Akademii Sztuk Pięknych w Warszawie. Ponadto oświadczam, że podane wyżej informacje dotyczące spełnienia warunków niezbędnych do przyznania stypendium dla osób niepełnosprawnych są kompletne i zgodne ze stanem faktycznym.
Oświadczam, iż zostałem/am poinformowany/a, że administratorem moich danych osobowych jest Akademia Sztuk Pięknych w Warszawie; ul. Krakowskie Przedmieście 5; 00-068 Warszawa. Z inspektorem ochrony danych można się kontaktować na adres e-mail: iodo@asp.waw.pl. Celem przetwarzania danych osobowych jest rozpatrzenie wniosku o przyznanie stypendium dla osób niepełnosprawnych – podstawa prawna art.  6 ust. 1 lit. c) Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (tj. przetwarzanie jest niezbędne do wypełnienia obowiązku prawnego ciążącego na administratorze). Szczegółowe informacje dotyczące przetwarzania przez Akademię danych osobowych znajdują się na stronie internetowej pod adresem: www.asp.waw.pl/dane-osobowe/  
Oświadczam, że posiadam pełną świadomość, że ponoszę pełną odpowiedzialność za zgodność treści złożonych oświadczeń ze stanem faktycznym. 
Zostałam/łem uprzedzony/a o odpowiedzialności oraz jestem świadomy/a odpowiedzialności karnej za przestępstwo określone w art. 233 §1 Kodeksu Karnego (Dz. U. z 1997, nr 88, poz. 553 z późn. zm.) jak również świadomy/a odpowiedzialności za przestępstwo określone w art. 286 § 1 Kodeksu Karnego oraz świadomy/a obowiązku zwrotu bezprawnie pobranych środków finansowych art. 233 Kodeksu Karnego. 

………………………………….
data i podpis studenta

OŚWIADCZENIE STUDENTA
- na potrzeby przyznania stypendium dla osób niepełnosprawnych

Wyrażam zgodę na przetwarzanie przez Akademię Sztuk Pięknych w Warszawie moich szczególnych kategorii danych (danych o stanie zdrowia) objętych wnioskiem o przyznanie stypendium dla osób niepełnosprawnych, do celów związanych z przyznawaniem i  realizowaniem świadczeń.

Oświadczam, że zostałem zapoznany, iż moje dane osobowe będą przetwarzane przez Akademię Sztuk Pięknych w Warszawie; ul. Krakowskie Przedmieście 5; 00-068 Warszawa Celem przetwarzania danych osobowych jest rozpatrzenia wniosku o przyznanie stypendium dla osób niepełnosprawnych i ewentualna realizacja tych świadczeń wynikających z ustawy Prawo o  szkolnictwie wyższym i nauce z dnia 20 lipca 2018 r. (Dz. U. z 2018 r. poz. 1668 z  późn. zm.) – podstawa prawna art. 9 ust. 2 lit a) i lit. b) rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w  związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (tj. wyrażenie zgody oraz wypełnienie obowiązków i wykonywanie szczególnych praw przez administratora). 
Z  inspektorem ochrony danych Akademii Sztuk Pięknych w Warszawie można się kontaktować na adres e-mail: iodo@asp.waw.pl. Szczegółowe informacje dotyczące przetwarzania przez Akademię danych osobowych znajdują się na stronie internetowej pod adresem: www.asp.waw.pl/dane-osobowe/.

……………………………………………………………………….
czytelny podpis studenta

OŚWIADCZENIE O OKRESIE ODBYWANIA STUDIÓW

Niniejszym oświadczam, że byłem Studentem/byłam Studentką* oraz, że dysponowałem/dysponowałam*  prawami studenta w następujących okresach (należy wskazać datę lub daty nabywania i utraty praw studenta lub datę obrony i uzyskany tytuł jeśli dotyczy): 

W przypadku, gdy wnioskujący nie był jeszcze Studentem/Studentką, wpisuje taką informację powyżej.

Warszawa, dnia 					                     													czytelny podpis studenta
Wniosek należy wypełnić w komputerze.