WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM REKTORA
W ROKU AKADEMICKIM ……../……..

Wniosek złożono dnia …………………
Data i podpis osoby przyjmującej

Imię i nazwisko studenta : ………………………………………………………………………

Nr tel.: ……………………………….	e-mail: ……………………………………………

Adres do korespondencji: ……………………………………………………………………….

Wydział: ……………………………..	Rok studiów: ……………………………….. …..

System studiów (zaznacz właściwe poprzez wstawienie w nawiasie znaku x):
[⁮] Stacjonarne 				[⁮] Pierwszego stopnia
[⁮] Niestacjonarne				[⁮] Drugiego stopnia
						[⁮] Jednolite magisterskie

I.	WNOSZĘ O PRZYZNANIE STYPENDIUM REKTORA ASP W WARSZAWIE ZE WZGLĘDU NA:

1.	Uzyskaną średnią ocen za rok akademicki ……../……… :
Średnia ocen: ………………………………
uzyskana w (proszę podać uczelnię, kierunek) ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….……..:
2. Osiągnięcia naukowe:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
3. Osiągnięcia artystyczne, tj.: 
Samodzielne wystawy, realizacje projektowe i konserwatorskie, udział w wystawach i wydarzeniach projektowych i konserwatorskich, działalność kulturotwórcza.

(pouczenie: osiągnięcia artystyczne muszą być potwierdzone stosowną dokumentacją – np.: informacje prasowe, zaproszenia, print screen informacji zamieszczonych na stronach internetowych, NIE PORTFOLIO!) 

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
4. Osiągnięcia sportowe we współzawodnictwie międzynarodowym lub krajowym:
Osiągnięcia sportowe muszą być potwierdzone stosowną dokumentacją

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….……..

Załączniki:
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………….
data i podpis studenta

Oświadczam, że zapoznałem/am się z Regulaminem świadczeń dla studentów Akademii Sztuk Pięknych w Warszawie. Ponadto oświadczam, że podane wyżej informacje dotyczące spełnienia warunków niezbędnych do przyznania stypendium rektora dla najlepszych studentów są kompletne i zgodne ze stanem faktycznym.
Oświadczam, iż zostałem/am poinformowany/a, że administratorem moich danych osobowych jest Akademia Sztuk Pięknych w Warszawie; ul. Krakowskie Przedmieście 5; 00-068 Warszawa. Z inspektorem ochrony danych można się kontaktować na adres e-mail: iodo@asp.waw.pl. Celem przetwarzania danych osobowych jest rozpatrzenie wniosku o przyznanie stypendium rektora – podstawa prawna art.  6 ust. 1 lit. c) Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (tj. przetwarzanie jest niezbędne do wypełnienia obowiązku prawnego ciążącego na administratorze). Szczegółowe informacje dotyczące przetwarzania przez Akademię danych osobowych znajdują się na stronie internetowej pod adresem: www.asp.waw.pl/dane-osobowe/. 
Oświadczam, że posiadam pełną świadomość, że ponoszę pełną odpowiedzialność za zgodność treści złożonych oświadczeń ze stanem faktycznym. 
Zostałam/łem uprzedzony/a o odpowiedzialności oraz jestem świadomy/a odpowiedzialności karnej za przestępstwo określone w art. 233 §1 Kodeksu Karnego (Dz. U. z 1997, nr 88, poz.553 z późn. zm.) jak również świadomy/a odpowiedzialności za przestępstwo określone w art. 286 § 1 Kodeksu Karnego oraz świadomy/a obowiązku zwrotu bezprawnie pobranych środków finansowych art. 233 Kodeksu Karnego. 

………………………………….
data i podpis studenta

PODSUMOWANIE:
WYKAZ OSIĄGNIEĆ NAUKOWYCH, ARTYSTYCZNYCH I SPORTOWYCH

	Osiągnięcia artystyczne, naukowe i sportowe – wypełnia Student 	Liczba punktów
(uzupełnia uczelnia)	
1.	
		
2.	
		
3.	
		
4.	
		
5.	
		
6.	
		
7.	
		
8.	
		
9.	
		
10.	

		

			

			

Wykaz wraz z kserokopiami dokumentów poświadczających osiągnięcia (dyplomów, programów, poświadczeń) w kolejności wpisanej powyżej należy dołączyć do wniosku.

1Informacja w sprawie przyznania stypendium rektora dla najlepszych studentów

1. Przyznano stypendium rektora dla najlepszych studentów w wysokości…………..zł miesięcznie
2. Nie przyznano stypendium

………………………………………………………
podpis pracownika Dziekanatu

1 niepotrzebne skreślić